Een ander geluid: het spoor terug naar argumenten in plaats van sentimenten
Interview met Prof. dr. Nico van Meeteren
Algemeen directeur en secretaris-generaal, Topsector Life Sciences & Health (Health~Holland); Hoogleraar Perioperatieve Gezondheid, Erasmus MC
“Als we stilstaan bij de wijze waarop gezondheid- en zorguitdagingen voorheen en nu ontstaan, dan kijk ik in eerste instantie even terug in de tijd. In een periode van 150 jaar is onze collectieve welvaart, gezondheid en levensverwachting immers enorm toegenomen. Als ieder succes brengt ook dit succes weer nieuwe uitdagingen met zich mee. Het is dus goed om genuanceerd terug in de tijd te kijken. Enerzijds om van die geschiedenis te leren: zowel van de successen als van het falen. Anderzijds ook om onszelf en de samenleving het vertrouwen te geven dat die nieuwe uitdagingen net als de oude goed te handelen zijn. Helaas wordt er in de discussie over gezondheid en zorg vooral gefocust op de huidige complexiteit, obstakels en tekorten als zijnde dé argumenten voor transformatie. Deze negatieve aspecten worden breed uitgemeten, van politiek tot professionals, van bestuurders tot beleidsmakers, van burgers tot financiers. Zo praten wij onszelf gezamenlijk de put in. En dat ook nog eens frequent op basis van irreële gronden, waarbij sentimenten vaak als argumenten worden gepresenteerd, in plaats van op feiten gebaseerde redeneringen. Ik ben echter van mening dat successen uit het verleden een sterke basis vormen voor de toekomst en een leidraad kunnen zijn bij het streven naar het continueren en zelfs nog weer versterken van dit succes in de nabije toekomst.
De uitdagingen waar we nu voor staan, zullen we de komende jaren naar mijn stellige overtuiging goed kunnen aanpakken. Daarbij moeten we als systeemwereldactoren wel erkennen dat we relatief laat op gang zijn gekomen met de transformatie. Bovendien moeten we constateren dat vooral de kwetsbare groepen hier de hoogste prijs voor betalen. Helaas, ook gezien de geschiedenis, niets nieuws. Helaas hebben we wat dit betreft onvoldoende tijdig geleerd en bijtijds actie ondernomen.
De leefwereld, de samenleving, ondervindt die uitdagingen al enige tijd en heeft wél al actie ondernomen, al langere tijd, en is – vaak impliciet en onbewust – al lang in transformatie. Transformatie in gezinnen, wijken en buurten op basis van de daar aanwezige talenten, individueel of collectief, uit noodzaak en/of solidariteit en wederzijdse compassie. Verschillende elementen van hun cultuur spelen hierbij een rol: “niet lullen maar poetsen”, “zuinig op elkaar” en “handen uit de mouwen”. Daar hoort echter ook klagen bij, en dat is jammer genoeg terecht: want zij kregen tot nog toe (te) weinig support vanuit de systeemwereld. Dit komt doordat we als systeemactoren een ander ingrediënt verwaarloosd hebben: het verbindende “polderen”. Niet zozeer in de leefwereld zelf, maar vooral in en vanuit de systeemwereld, waar polarisatie en historisch gevestigde belangen de overhand hebben en ons bezig hielden en houden. Zó bezig dat we daardoor te weinig connectie zochten ín en mét de leefwereld.
Lerend van de geschiedenis moeten we de dialoog tussen systeem- en leefwereld versterken door samen te polderen én actie te ondernamen, wetend dat moderne de technologie de transformatie verder kan bespoedigen en helpen tot succes te brengen. Zonder overigens de rol van technologie te overschatten. Echt, we kunnen terugkijkend in de geschiedenis vertrouwen hebben, vooral ook als we dit vertrouwen uitstralen en inzetten mét en vóór degenen die we in de samenleving op achterstand hebben zien komen, mede door ons onderlinge getouwtrek als systeemactoren.
Verantwoordelijkheid
Die achterstand is minstens óók onze verantwoordelijkheid. We hebben als hoogopgeleide mensen veel zaken nagelaten, waardoor grote groepen in de bevolking achtergelaten zijn. Financieel, cultureel, intellectueel en moreel. Je leefomgeving – in feite je postcode – bepaalt daardoor al sinds jaar en dag je talenten, je kansen en risico’s, je sociaaleconomische positie, welvaart, geluk en levensverwachting. Grofmazig maakt het nogal uit of je in een elite- of probleemwijk geboren en getogen bent. We zien de afstand tussen die twee uiterste opties terug in ons huidige politieke klimaat en dat is daarmee ook begrijpelijk, helaas. En ook daar zijn wíj hoogopgeleiden bij uitstek mede verantwoordelijk voor. Zoals we dus nu vooral dan ook verantwoordelijkheid moeten nemen voor het bijdragen aan de nodige oplossingen. Niet leidend, maar dienstbaar en volgend op hetgeen er in vele gezinnen, wijken en buurten al aan goeds gebeurt. En echt: dat is veel!
Rollen
Bij het nemen van verantwoordelijkheid moeten we ons onder meer verdiepen in de verschillende rollen in verschillende levensfasen en verschillende omgevingen die mensen vrijwillig of gedwongen aannemen. Rollen als kind of partner thuis, leerling op school, werknemer en/of werkgever in de arbeidscontext, bewoner in de wijk of buurt, vriend in de kring van naasten, enzovoorts. Het succes in die uiteenlopende rollen wordt goeddeels bepaald door talenten, support en de omgeving. Dat geldt ook voor de rol van patiënt, in de zorgomgeving. Veelal lijkt de vraag of behoefte naar gezondheid en zorg dáár te ontstaan, omdat deze dáár gearticuleerd wordt. Terwijl de vraag of behoefte toch doorgaans echt in de eigen leefomgeving ontstaat. Kennis van en inzicht in die leefomgeving blijkt meer en meer essentieel voor het beantwoorden van de gezondheid- en zorgvraag of behoefte. Vooral bij mensen in omgevingen met beperkte talenten, support, bestaanszekerheid en financiën. Wanneer we ons dáár in hun verdiepen, in hun omgeving van hun gezin, wijk en buurt, dan zien we wat mensen echt zorgen baart en welke talenten en support hen omringt. Dan snappen we ook beter waar en waarom een probleem zich voordoet. We moedigen daarom steeds vaker gezondheid-en zorgprofessionals, met name ook hooggespecialiseerde artsen, aan om naar de leefomgeving van mensen te gaan. Dáár ervaren zij dat hun handelingen die zij in de zorgcontext verrichten slechts een beperkt deel van de oplossing bieden.
Toekomstbehendig
We weten uit de geschiedenis dat als systeemactoren van de overheid en de markt samenwerken aan transformatie dat het gedoemd is te mislukken om duurzame impact te genereren. In de huidige energietransitie zien we juist dat als de markt en de overheid zich gezamenlijk dienstbaar opstellen naar de leefwereldactoren dat de maatschappelijke transformaties veel succesvoller verlopen. “Energie samen” is zo’n voorbeeld daarvan. Naast de energietransitie zijn er al mooie instructieve vergelijkbare voorbeelden in de gezondheid- en zorgtransformatie. Bijvoorbeeld, Nederland Zorgt voor Elkaar die zich sinds jaren presenteert. Helaas worden deze initiatieven in het begin nog vaak – deels onbedoeld en onbewust – door de systeemactoren tegengewerkt. Gelukkig leert de geschiedenis ook dat een ‘prettig gestoorde drammer’ een succesfactor is voor het slagen van deze bottum up initiatieven in de leefwereld. Zo worden ‘klimaatdrammers’ en, ‘gezondheid- en zorgdrammers’ dus geuzentitels die iedereen met trots mag dragen. En juist door dit drammen, worden bijvoorbeeld burgerinitiatieven in de energietransformatie al heel goed ondersteund en zien we vergelijkbaars nu schoorvoetend in de gezondheid-en zorgtransformatie. Van de energiesuccessen kunnen we als systeemactoren nog veel meer leren als we het geleerde contextualiseren naar de gezondheids- en de zorgtransformatie. Wél met in ons achterhoofd het besef dat burgers vooropgaan en meedoen aan alle transformaties van deze tijd en dat dat druk en gecompliceerd is. Ik ben dan ook blij met de titel van dit visieboek: Samenredzaamheid. Samenredzaamheid is bij de mensen in hun rol van ‘burger’ allang bekend, omdat burgers met zoveel vraagstukken tegelijkertijd te maken krijgen, of het nu landbouw, veiligheid, energie of gezondheid en zorg is. Feit is dat de omslag voorlopig nog wel tijd en energie vergt van ons allen, leefwereld en de systeemwereld en dat we bij het slagen van de transformaties zaken niet slechts moeten bestendigen, maar veel meer nog ‘behendigen’. Hoewel op schrift slechts een klein verschil van letters, in theorie en praktijk is dit een verschil enorm. Toekomstbestendig verschilt van toekomstbehendig in de visie, het denken en handelen en verft een collectieve structurele omslag van bestendigen naar behendigen in ons collectieve acteren. De dynamiek mag immers niet ophouden bij het eerste beste succes, in het besef dat verandering voorlopig de enige constante zal zijn.
Rotonde
De grootste opgaven hierbij liggen bij de instituties, met hun de wetten en regels en hun toepassingen, meer en meer acteren als stoplichten. Stoplichten, waarbij je bij wijze van spreken midden in de nacht stilstaat op een totaal verlaten kruising. Instituties kunnen leren van de rotondemetafoor van Herman Wijffels. Creëer randvoorwaarden, rotondes, die het de burgers mogelijk maken om lokaal samen te beslissen. Op een rotonde immers overzien de gebruikers de situatie, wie er is en wat er gebeurt en kunnen elkaar in de ogen zien en met begrip van de situatie besluiten en acteren. Als overheid moet je dat onderling besluiten en acteren veel meer op lokaal niveau ondersteunen: voorzieningen treffen die burgers versterken in hun transformatierol en succes. Er zijn buurten en wijken waar men elkaar uit systeem- en leefwereld zonder problemen vindt, maar er zijn ook plekken waar dat veel minder of niét lukt. Daar moeten we ons gedrag snel op aanpassen: we moeten als systeemactoren niet slechts transformatie aan anderen ‘opleggen’, maar meer zelf hierin dienstbaar voorgaan en dat voornamelijk dus ook ‘in the box’: daar waar de uitdagingen zich voordoen. Applaus dus voor VWS en het rapport “Een ondernemend VWS” dat nu nog alleen de consequente naleving van de conclusies en aanbevelingen nodig heeft.
Versnippering
Een ander element van de uitdagingen in gezondheid en zorg, is de specialisering en bijkomende versnippering. Voor ieder gezondheid en zorgprobleem hebben we nu een expert. Daarmee waren er anno 2016 al meer dan 2000 beroepen en ook opleidingen en dat aantal zal vast gegroeid zijn. Die zijn aanbodgestuurd en moeten allemaal bekostigd worden en hebben allemaal hun eigen organisatie, visie, taalspelen, belangenbehartiging, verantwoordingssystematieken en handelingspraktijken. Dat zie je terug in het gehele gezondheids- en zorgsysteem en dat dringt zich op aan de mensen in de gezinnen, wijken en buurten met hun eigen noodzakelijke initiateven ‘op weg naar beter’. Zo krijgt iedere zorgvraag vaak meteen meerdere zorgverleners die ieder een klein stukje van de vraag beantwoorden. De diëtist, de logopedist, de fysiotherapeut, ga zo maar door. En nu zijn we bezig om ‘case managers’ te organiseren, die alles voor al die professionals gaan regelen. Zo wordt de complexiteit er niet minder op, maar bouwen we systeem op in het systeem. Buurtzorg is een voorbeeld dat deze uitdaging al behoorlijk weet te smoren, veel meer vraag- en behoefte gestuurd, en gelukkig zijn de systeemactoren na lange tijd nu ook echt daarvan aan het leren en stapsgewijs support verlenen. Tegelijkertijd blijft ook Buurtzorg leren en transformeren; toekomstbehendig.
Niet alleen de zorg zelf is versnipperd, maar ook het onderzoek- en innovatie- en het hieraan gerelateerde subsidielandschap. We hebben gemeentelijke, provinciale en nationale programma’s. Hiervan is elk afzonderlijk opgezet, uitgevoerd en gecontroleerd door velen. Zo is er niemand die het nog overziet en laat staan van elkaar weet. Maar met opgeteld de vele miljarden die de afgelopen jaren in onze sector gestoken zijn, hebben we niet kunnen bewerkstelligen dat we, gegeven de eerder genoemde uitdagingen, tijdig de transformatie hebben ingezet en tot succes brachten. Dus hebben we nu de problemen die we ondanks de investeringen niet konden voorkomen. Dat zegt iets over onze visie, attitude, slagkracht en ons lerend vermogen van het verleden. Wat hebben we nu echt bereikt? Veel, ontegenzeggelijk, maar niet voldoende en afdoende. Toch nemen we de kritieken die daarbij horen maar heel moeizaam ter harte.
Blijven drammen
Vanuit Health Holland hebben wij een aantal rollen: funding agency, het organiseren van de sector en het coördineren van de uitvoering van de Kennis- en Innovatieagenda Gezondheid & Zorg 2024-2027. Die eerste twee betekenen onder andere dat we bezig zijn met de technologische innovatie en van valorisatie van de technologie. Dat laatste betekent dat we met ruim 40 nationale koepelorganisatie uit zowel leef- als systeemwereld polderend meehelpen transformeren, samen met de stakeholders en partners van de VWS-akkoorden en programma’s. Inmiddels kunnen we de visievorming doorzetten en neemt iedereen initiatief en verantwoordelijkheid voor zijn of haar onderdeel van in de transformatie in het oog van het gezamenlijke succes verwoord in de maatschappelijke missies van VWS en de economische vereisten van EZ. We kunnen allemaal prachtige verhalen vertellen, maar daar hoort ook een stevige verantwoordelijkheid bij van het aanjagen en vooral op de respectvolle en prettige eigenwijze eigenschap ‘drammen’.
Wat de eerste twee rollen van Health~Holland betreft, slagen we erin om stapsgewijs de technologie te ontwikkelen en valideren in de juiste context met de juiste mensen. Geen sinecure, zo is gebleken, ondanks een stevig rapport “Zonder context geen bewijs” van RVS gepubliceerd in 2017. Zo blijkt de ontwikkelde en gevalideerde technologie logischerwijs vele malen meer bruikbaar in de bedoelde alledaagse gebruikersomgeving. Technologie wordt niet meer vanuit de kennisinstellingen en bedrijven “over de schutting gegooid” naar mensen die het moeten gebruiken in hun eigen omgeving. Dus de leefwereld van de mensen zelf is de meest ecologisch valide experimenteer-, verkoop- én gebruiksomgeving. Uiteindelijk zou de ambitie dus moeten zijn om niet meer te bezigen dat een plus een drie is, maar een plus een plus een plus oneindig keer plus een juist één is en blijft. Één worden en blijven, dat leidt tot echte samenredzaamheid.
Preventie
Nog een voorbeeld is preventie. Al decennia lang doen we veel meer aan preventie dan we denken. Meer nog dan in zorg, en terecht. Schoolvoorzieningen en drinkwatervoorzieningen hebben allemaal een preventieve werking. Ook ons autowegen-netwerk en technologie in de auto’s zelf hebben een preventieve werking. In de jaren ’60 hadden we zo’n 8000 tot 9000 verkeersslachtoffers per jaar, met een in vergelijking tot nu veel lagere verkeersdichtheid. Inmiddels zitten we op zo’n 700 slachtoffers per jaar terwijl de verkeersdichtheid enorm is toegenomen. Zo zijn preventieve technologie, wet- en regelgeving en innovatie eigenlijk naadloos en ongemerkt onze leefomgeving binnengekomen. Het waren geen add-ons en dat moeten het ook niet zijn, want die leggen mensen terzijde. Lichtperen die zonder dat we ons dat bewust zijn minder wattage gebruiken, geven geen andere beleving dan de traditionele peer. Zo draaien we die moderne lichtperen vrijwel zonder nadenken in onze lampen. En weinigen die protesteerden of klaagden over betutteling van overheid en markt. Zo behalen we onbewust bekwaam een enorme energiebesparing. Dat doen we onbewust bekwaam, en bepaald niét bewust bekwaam. Ik ben dan ook sceptisch over bewustwordingscampagnes. Elke roker is zich bewust dat ‘ie moet stoppen met roken. Sterker: dat doet ‘ie ook zo’n 25 keer per dag. Het probleem is: hij begint steeds weer, zeer onbewust bekwaam. Hoe kom je dan tot ander gedrag? Het werkt niet om mensen vanuit hun rol als roker of in een later stadium als patiënt te betrekken, ik draai het om. Wij moeten zelf de leefwereld van mensen binnenstappen om door hen betrokken te worden. Niets meer ‘out of the box’, we moeten juist die box ín. Zíj hoeven niet te leren, wij moeten zelf leren. Veel, snel en respectvol en misschien zelfs wel enigszins nederig gezien het lange nalaten van herkennen en inspelen op onze fouten als systeempartijen. Zo biedt praten over eenzaamheid of over een probleemwijk op het gemeentehuis in dergelijk kader in mijn ogen niet de genuanceerde wenselijke en noodzakelijke inzichten en oplossingen. Daar is een andere mindset en handelingspraktijk van ons voor nodig, die we net als onze eerdere mindset en handelingspraktijk snel eigen moeten maken en tot een gezamenlijk succes met en in de relevante uiteenlopende leefwerelden moeten brengen: onbewust bekwaam. Vooral in de leefwerelden die we met onze opvattingen en gedragingen op achterstand hebben gezet.”
